Spondyloarthrites : un diagnostic trop tardif qui doit être accéléré !

Mal de dos chroniqueDevant un mal de dos banale ou une lombalgie chronique, le diagnostic de spondyloarthrite axiale reste beaucoup trop tardif alors que les étapes du diagnostic sont bien identifié et codé par l’HAS. Ce retard de diagnostic et l’accès à un traitement adéquate est préjudiciable pour les patients.

 

Plus de 7 personnes sur 10 auront mal au dos au cours de leur vie, le plus souvent par épisodes ou par crise, mais parfois de manière chronique (on considère un mal de dos chronique quand il dépasse 3 mois consécutifs). Dans la plupart des cas, la cause est liée à des troubles mécaniques et/ou dégénératif de la colonne vertébrale. Mais dans environ 5 à 10 % des cas, une maladie inflammatoire chronique en est la cause : il s’agit alors d’une « spondyloarthrite axiale».

Au-delà des subtilités sémantiques, le vrai problème est que ce retard diagnostique peut être responsable d’un handicap définitif par défaut de mise en place de traitement ciblés et adaptés, provoquant l’installation d’une véritable ankylose et de brûlures dans la bas du dos insupportables. Le diagnostique précoce de spondyloarthrite en médecine générale devrait donc être essentielle et l’analyse des signes est fondamentale par un envoi chez un rhumatologue.

 

Une vision différente de la maladie

Dans les années 50-60, la maladie appelée auparavant « spondylarthrite ankylosante » était une pathologie essentiellement masculine qui ankylosait la colonne vertébrale et s’accompagnait d’une atteinte sacro-iliaque. La présence dans le sang du HLA B27 était également primordial. Mais, les possibilités de traitement à cette époque étaient limitées. Heureusement, la progression des connaissances a remis en question sa prise en charge aujourd’hui.

La découverte des formes frustes a bien montré que la spondylarthrite était aussi fréquente chez les femmes que chez les hommes, le sexe masculin constituant plutôt un facteur de risque d’enraidissement ou d’arthrite. Le HLA B27 est retrouvé chez plus de 7% de la population française normale alors que les spondylarthrites représentent moins de 0,5% de cette même population, donc ce n’est pas un critère diagnostic très intéressant. Enfin, l’ankylose est de moins en moins fréquente dans les spondylarthrites diagnostiquées en France et certaines maladies frontières (psoriasis, maladies inflammatoires du colon et de l’intestin, arthrites réactionnelles) ont des caractères communs à la spondylarthrite qui nécessite des prises en charge voisines.

Un changement dans le diagnostic

Devant un mal de dos (lombalgie) chronique, il faut évoquer une spondylarthrite en fonction de 3 questions :

La première question porte sur les douleurs lombaires chroniques : il faut évoquer une spondylarthrite devant des douleurs lombaires chroniques de survenue progressive et sans facteur déclenchant chez une personne de moins de 45 ans (a douleur survenant brutalement après un effort mobilisant le dos est donc exclue de ce cadre). Que la personne souffrante soit un homme ou une femme, il convient de demander : « À quelle heure le dos fait-il le plus mal : le matin ou le soir ? ». Si la réponse à cette question est : « le matin », si cette douleur peut être responsable de réveils dans la 2ème partie de la nuit ou le matin de bonne heure (douleur « réveil-matin »), si elle s’accompagne le matin d’une raideur du dos qui dure au moins une demi-heure (« dérouillage matinal ») et s’estompe ensuite dans la journée. Si cette douleur est soulagée à au moins 50% en moins de 24 à 48 heures par un simple anti-inflammatoire non-stéroïdien… la question de la suspicion d’une lombalgie inflammatoire ne se pose plus.

La deuxième question est celle de la présence associée d’autres signes rhumatologiques comme des arthrites, avec gonflement et liquide articulaire inflammatoire, une tendinite qui correspond à une enthésite inflammatoire (horaire matinal), ou un gros doigt/orteil gonflé comme « une saucisse » (« dactylite »).

La troisième question est celle de l’existence de signes extra-articulaires associés qui augmentent la probabilité que la lombalgie chronique et inflammatoire soit une spondylarthrite. Sont évocateurs des épisodes d’œil rouge à répétition et à bascule, surtout s’ils sont authentifiés par un ophtalmologue comme étant des « uvéites » (ou inflammation de la chambre antérieure de l’œil). Il en va de même pour l’existence d’un psoriasis authentifié par un dermatologue chez le lombalgique (ou chez ses parents proches), et d’une maladie inflammatoire du colon et de l’intestin (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique) authentifiée par un gastro-entérologue.

La confirmation du diagnostic

Différents examens sont nécessaires et en premier une prise de sang (VS/CRP) et la radiographie du bassin. S’il existe une atteinte des articulations sacro-iliaques, bilatérale indiscutable, le diagnostic est posé.

En cas de doute radiographique, l’examen clé est le scanner du bassin et des articulations sacro-iliaques qui objectivera des lésions plus ou moins importantes des sacro-iliaques.

Si la radiographie est normale, il faudra plutôt demander une IRM des sacro-iliaques mais son interprétation est plus difficile en cas de grossesse récente, d’âge supérieur à 40 ans ou de différents troubles associés : il faudra alors exiger une atteinte inflammatoire supérieure à 1 cm pour affirmer le diagnostic.

A quoi sert de faire un diagnostic précoce ?

Il est toujours intéressant de faire un diagnostic avéré, afin de pouvoir rassurer les malades bien sûr, mais aussi de proposer le traitement le plus adapté au bon moment. La « trop belle » sensibilité aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens, qui est un critère diagnostique dans certains scores diagnostiques, témoigne de la grande efficacité de ces traitements qui peuvent être utilisés largement, en association à la rééducation et aux antalgiques. Mais dans les formes les plus résistantes aux AINS ou les formes les plus inflammatoires, au plan osseux et biologique (sauf chez les obèses), le traitement pourra faire appel aux biothérapies (anti-TNF bien sûr, mais aussi anti-IL17) dont l’impact est majeur sur la progression des lésions osseuses, uniquement s’ils sont prescrits tôt. De plus, il n’est pas exclu, qu’en prescrivant ces traitements tôt, il soit possible de donner un coup d’arrêt au processus auto-immun de la spondylarthrite, ce qui permet éventuellement de les interrompre ensuite.

 

Devant une lombalgie chronique de plus de 3 mois, il convient de se poser la question de son caractère inflammatoire, de rechercher les autres signes associés et de faire les examens nécessaires afin de diagnostiquer tôt une spondylarthrite ankylosante car le pronostic évolutif et fonctionnel peut en dépendre.

 

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